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5 de jun de 2009

DISTÚRBIO, TRANSTORNO OU DIFICULDADE?



Aprender é um processo pelo qual o comportamento se modifica em conseqüência da experiência. E, para que a aprendizagem aconteça, é necessário haver integridades básicas das funções psicodinâmicas (aspectos psicoemocionais), do sistema nervoso periférico (canais para a aprendizagem simbólica) e do sistema nervoso central (armazenamento, elaboração e processamento da informação).

Se uma ou mais funções estão comprometidas, crianças, adolescentes ou adultos apresentam desempenho acadêmico abaixo do esperado e, por isso, são comumente rotulados como pessoas com problemas de aprendizagem. Atualmente, no entanto, quando profissionais de saúde e educação têm à sua disposição os conhecimentos gerados pelas neurociências, já não é possível continuarmos a fazer tal generalização. Afinal, intervenções precisas só podem ser realizadas se, a partir dos sintomas observados, forem feitos diagnósticos corretos.

Primeiramente, é preciso que reconheçamos as diferenças entre distúrbio, transtorno e dificuldade, o que acontece com base não só na região cerebral afetada e na função comprometida como também nos problemas resultantes.


Dislexia

Dis: dificuldade
Lexia: leitura
Definir dislexia talvez seja uma das tarefas mais controversas da área. Na literatura há uma gama de nomenclaturas e classificações propostas, isso dificulta a formação de uma linguagem única e padronizada, levando a uma falta de entendimento entre os profissionais.

Entre as definições de dislexia do desenvolvimento temos a proposta pelo DSM-IV (2002) (1), na qual o transtorno de leitura (dislexia) "consiste em rendimento em leitura substancialmente inferior ao esperado para a idade cronológica, inteligência e escolaridade do indivíduo". Outros autores, entre eles Ellis, 1995; Pinheiro, 1994; Nunes, 1992; Condemarin e Blomquist, 1989, Massi e Silva 2001, definem a dislexia do desenvolvimento como "sendo uma desordem na aprendizagem da leitura com competência, que acomete crianças com inteligência dentro dos padrões de normalidade, sem deficiências sensoriais, isentas de comprometimento emocional significativo e com oportunidades educacionais adequadas".

Para compreendermos melhor a dislexia temos que diferenciar os dois tipos existentes, a dislexia de desenvolvimento e a dislexia adquirida. A dislexia do desenvolvimento também chamada de primária ou específica é aquela na qual a inabilidade na aquisição completa da competência de leitura é de origem constitucional. Já a dislexia adquirida ou sintomática ocorre quando as habilidades de leitura já desenvolvidas são perdidas devido a uma lesão cerebral (Spreen, Risser e Edgel, 1995; Pinheiro, 1995, Salles, Parente e Machado 2004).

As dislexias adquiridas podem ser subdivididas, segundo Pinheiro 1994 e Morais 1996 em dislexias periféricas e centrais. Na dislexia periférica a lesão localiza-se no sistema de análise visual, dificultando a percepção das letras. Na dislexia central, além do comprometimento do sistema de análise visual, há também alteração em parte de uma das rotas, fonológica ou lexical ou em ambas.

Já as dislexias do desenvolvimento têm inúmeras formas de classificação. Neste artigo utilizaremos o modelo de Dupla Rota proposta por Ellis, 1995, por ter sido extraído de vários outros nas áreas de consenso. A partir deste modelo podemos classificar as dislexias do desenvolvimento em: Dislexia fonológica ou sublexical, Dislexia lexical ou de superfície e Dislexia Mista.

Na dislexia fonológica freqüentemente ocorrem problemas no conversor grafema-fomena e/ou em vincular os sons parciais em uma palavra completa (França e Moojen, 2006). A rota lexical nestes casos apresenta aceitável funcionamento. As dificuldades encontram-se na leitura de palavras de baixa incidência, sílabas desconexas e pseudopalavras. As palavras familiares são lidas com razoável desempenho.

Na dislexia lexical, há uma dificuldade em operar utilizando-se a via lexical. Nestes casos a rota fonológica está relativamente preservada. As dificuldades residem na leitura de palavras irregulares, a leitura é lenta, vacilante, silabada devido à necessidade de operar pela via fonológica.

Na dislexia mista os problemas estão focalizados em ambas as vias, fonológica e lexical. Estes quadros, em geral, são mais graves e necessitam de maior empenho para atenuar as alterações.

(1) DSM IV-Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - a classificação dos transtornos mentais da Associação Americana de Psiquiatria.Fonte:
Laura Niquini de Faria Fonoaudióloga do Hospital de Olhos - CRF. 6143/MG

Dislexia de leitura - Tratamento

A abordagem é sempre multidisciplinar, sendo que a contribuição oftalmológica é feita pela correção refracional e avaliação ortóptica, que são habitualmente realizados como parte de um exame oftalmológico padrão.

Exame Neurofisiológico do Processamento Visual, que é feito além do exame padrão. Ele é composto pelo Exame Dinâmico do Processamento Visual, da Avaliação da Qualidade de Visão em que se estima as habilidades de visão de acordo com a grau de luminância ( fotossenbilidade & visão noturna), estereopsia (visão em profundidade), campo visual de leitura ativa, fixações, regressões, movimentação de retorno ao final de cada linha de leitura, coordenação interocular, relação entre eficiência de leitura e compreensão. Após esta análise emite - se um Diagnóstico Padrão de Leitura e Cognição – o DPLC, que servirá como referencial na caracterização da Dislexia de Leitura e no acompanhamento da evolução escolar e profissional.

A sensibilidade a certos comprimentos de onda (no Método Irlen chamada de Síndrome Scotópica ou SS) provoca distorções no processamento pós-retiniano fazendo com os impulsos elétricos cheguem ao córtex cerebral em momentos distintos, com perda da qualidade da interpretação visual. Uma vez caracterizada a Dislexia de Leitura é feita uma avaliação psicofísica dos sintomas visuais à leitura, com variações de intensidade e luminância pela escolha de Filtros Seletivos da luz visível - comprimentos de onda entre 390 a 760 nanômetros – e da luz não visível como os infravermelhos e ultravioletas.

Ao final do Exame Neurofuncional é feita a prescrição de Filtros Seletivos ou de Lâminas Seletivas para a filtragem espectrofotocromática seletiva. As Lâminas Seletivas (em número de 10) são utilizadas para atividades de Leitura obtendo grande melhora na velocidade, fluência, compreensão e tolerância à manutenção da atenção e foco por tempo prolongado o que, antes de seu uso, era praticamente inexistente dado o grau de desconforto apresentado pelos portadores da Dislexia de Leitura.

Os Filtros Seletivos, selecionados a partir de uma gama inicial de 100 cores, são combinados entre si para detectar quais deles interferem no processamento visual que causa os sintomas da Dislexia de Leitura. Estas combinações são então transferidas para os Óculos com Filtragem Seletiva. Estes óculos são usados para ampliar o ajuste neurovisual nas áreas da matemática e em atividades de cópia, escrita, soletramento, uso de computador, direção de veículos, esportes, percepção em profundidade etc. As combinações são infinitas para o tratamento do comprimento de onda exato em que o distúrbio neurovisual se manifesta em cada indivíduo.

Estes filtros são adicionados separadamente em justaposição e sem fusão em uma única cor final. Estes comprimentos de onda são posteriormente aferidos por tecnologia a laser de rubi.

Fonte:
Hospital de Olhos de Belo Horizonte

3 de jun de 2009

Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade - TDAH




O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade - TDAH é um transtorno mental crônico, multifatorial, neurobiológico, de alta freqüência e grande impacto sobre o portador, sua família e a sociedade. Caracterizado por dificuldade de atenção, hiperatividade e impulsividade que se combinam em graus variáveis e têm início na primeira infância, podendo persistir até a vida adulta.

Transtorno Mental
Para entendermos o que é um transtorno mental precisamos antes definir saúde mental.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) define saúde mental como um estado de bem estar no qual o indivíduo é capaz de exercer suas aptidões, manejar os eventos estressantes normais da vida, trabalhar produtivamente e contribuir para sua comunidade.
Um transtorno mental, portanto, pode ser entendido como uma condição médica que altera este estado provocando prejuízo no desempenho global do indivíduo.

Crônico
O TDAH é um transtorno mental crônico, ou seja, se manifesta e evolui ao longo da vida, por anos a fio, ao contrário de outras condições agudas cuja duração limita-se a horas, dias ou poucas semanas.
As manifestações do TDAH sempre têm início na infância podendo persistir na adolescência e na vida adulta. Não iremos suspeitar de TDAH em um jovem de 18 anos que há dois meses encontra-se desatento, inquieto e impulsivo.

Multifatorial
São vários os fatores envolvidos na gênese do TDAH, por isso dizemos que é um transtorno multifatorial.
O fator genético é determinante, mas outros fatores também podem atuar: adversidades físicas durante a gestação (aumento da pressão arterial da gestante, hemorragias, insuficiência da placenta e sofrimento fetal, por exemplo), uso de substâncias pela gestante (cigarro, álcool e outras drogas), intercorrências ao nascimento (partos traumáticos e prolongados, falta de oxigênio para o cérebro do feto) ou outros eventos agressores do cérebro durante a infância (traumatismos cranianos graves e encefalites, por exemplo).

Neurobiológico
Poderíamos comparar o TDAH a uma peça teatral onde o cenário seria o cérebro e os atores os neurotransmissores.
Neurotransmissores são substâncias químicas responsáveis pela transmissão do impulso nervoso que, em última análise, efetuará as mais variadas e sofisticadas funções do nosso cérebro como ver, ouvir, falar, sentir, se movimentar, prestar atenção e inibir comportamentos, entre tantas outras.
Os principais atores desta peça são a dopamina, a noradrenalina e a serotonina que, no palco cerebral, desempenharão cada qual o seu papel, determinando comportamentos e dificuldades típicas inerentes ao transtorno.

Alta Freqüência
Estima-se que em torno de 5 a 8% da população infantil mundial apresente este transtorno.
No Brasil, uma pesquisa realizada por Rohde e colaboradores (1999), identificou o transtorno em 5,8% de 1013 adolescentes avaliados, uma prevalência muito semelhante à encontrada em outras regiões do mundo.
Se considerarmos o censo demográfico de 2000, que registrou um total de 66 milhões de brasileiros com idade até 19 anos, podemos estimar a existência de mais de 3 milhões de crianças e adolescentes portadores deste transtorno em nosso país.

Grande Impacto
Vários estudos na literatura avaliam o impacto negativo do TDAH sobre o portador, sua família e a sociedade.
Hoje sabemos que as conseqüências do TDAH podem ir muito mais longe do que imaginávamos no passado. O TDAH pode interferir nos setores mais distintos do indivíduo, desde seu desenvolvimento psíquico até sua memória, da sua vida de relação familiar e social até sua auto-estima, enfim, em todas as suas perspectivas, seja do que representa como pessoa, seja do mundo que o cerca.
Adultos com TDAH quando comparados com adultos sem este transtorno apresentam mais freqüentemente: uso e dependência de drogas, divórcio, tentativa de suicídio, insatisfação profissional e desajuste social.
Os sintomas
Os principais sintomas do TDAH são: dificuldade de atenção, hiperatividade e impulsividade.
Estes sintomas ocorrem em intensidade e combinações variadas, por exemplo, uma criança com TDAH pode ser predominantemente desatenta (e menos hiperativa e impulsiva), enquanto outra apresenta a hiperatividade e impulsividade em maior expressão do que a desatenção.
No passado considerava-se a hiperatividade o sintoma principal do TDAH, com o avanço no conhecimento e diagnóstico deste transtorno, passou-se a dar importância central à dificuldade de atenção, presente em algum grau em todos os casos.
Um outro aspecto que nos ajuda a diferenciar o TDAH de outras condições é a incapacidade de modulação dos sintomas. Dada a natureza neurobiológica (orgânica) do transtorno, a criança não consegue controlar (modular) os sintomas e eles ocorrem em qualquer contexto.
Para ser TDAH os sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade se manifestarão em qualquer lugar (casa, escola, clube, etc.) e em qualquer companhia (pais, avós, colegas, professores, etc.).
É pouco provável que uma criança com comportamento angelical em sua casa e que se transforma em um verdadeiro capetinha na escola apresente TDAH. Da mesma forma aquela outra criança que estando com os avós é muito bem comportada, mas com os pais fica irreconhecivelmente agitada e desatenta.
Nestes casos outros fatores estariam atuando desencadeando o comportamento anômalo e modulado.

Déficit de Atenção (desatenção)
É o sintoma central do TDAH.
No dicionário Aurélio encontramos que atenção é sinônimo de concentração, aplicação cuidadosa da mente a alguma coisa.
A atenção pode ser mais especificamente definida como o esforço de focalização do pensamento em um estímulo específico.
Já nos primeiros meses de vida podemos grosseiramente avaliar a atenção do bebê através do seu olhar, suas atitudes e o tempo que se detém, por exemplo, a fixar o rosto materno.
No pré-escolar pode ser estimada através do tempo que um brinquedo consiga entreter a criança ou sua capacidade para ouvir histórias com atenção.
Com a idade e a vinda de atividades de maior demanda, como estudar e trabalhar, a dificuldade de atenção fica mais evidente e mais fácil de ser percebida por todos e pelo próprio paciente.
Quando presente em maior grau provoca dificuldade importante no aprendizado e memória, retenções e abandono escolar, com conseqüências muitas vezes irremediáveis para outros setores como auto-estima, relacionamento social, etc.
Os pais de crianças e adolescentes com TDAH apresentam queixas que direta ou indiretamente fazem referência à dificuldade de atenção, dizem: meu filho parece não ouvir, sonha acordado, vive no mundo da Lua, não termina tarefas ou demora uma eternidade, muda de uma atividade incompleta para outra, perde seus pertences, esquece recados, não fixa conhecimentos, se distrai com muita facilidade, tem dificuldade em seguir instruções, entre outras.

Hiperatividade
Dos sintomas do TDAH a hiperatividade é o mais facilmente identificado.
Pode manifestar-se tão precocemente quanto dentro do útero materno. As mães freqüentemente relatam a movimentação intra-uterina excessiva da criança com TDAH em comparação com outros filhos sem este transtorno.
Tal hiperatividade pode já ser observada nos primeiros meses de vida. Além da movimentação excessiva estes bebês apresentam um quadro de hiperexcitabilidade caracterizado por choro inconsolável, sono difícil, fotofobia (aversão à luz forte), reação exagerada a sons (o bebê se assusta com muita facilidade), intolerância ao jejum e reflexos neurológicos exaltados.
Freqüentemente estas crianças apresentam um desenvolvimento motor adiantado começando a andar antes de um ano de idade. Logo que começam a andar, rapidamente aprendem a correr e escalar tudo que vêem pela frente. Muitos pais referem que a criança corre, não anda.
Embora muitas vezes atrasem no desenvolvimento da fala, como dizem alguns pais: depois que começam, disparam a falar e não param nunca mais. A fala excessiva, em alto volume, quase sem pausas e com pouca ou nenhuma modulação, observada nestas crianças, com freqüência chega mesmo a incomodar os pais, professores e outras crianças.
Outras formas que os pais fazem referência à hiperatividade são: meu filho é levado da breca, não pára quieto um segundo, é elétrico, parece ligado nos 220, escala demais, não consegue parar nem para tomar as refeições, se consegue ficar na TV se mexe o tempo todo, se vira e desvira de cabeça para baixo....
Nestas frases podemos reconhecer um outro elemento dentro do quadro de hiperatividade, a inquietação corporal ou como dizem os mais velhos: ter no corpo o bicho carpinteiro...
Em qualquer fase da vida o portador de TDAH apresenta uma movimentação corporal excessiva e desnecessária constituída por movimentos de vários segmentos corporais sem uma função específica, um objetivo funcional. Assim batem incessantemente o lápis na carteira até enlouquecer o professor, movimentam quadril e espáduas, chutam a carteira da frente e o caderno cai no chão, roubando a sua atenção e a dos colegas, interrompendo algo mais importante que estava em andamento.

Impulsividade
Curiosamente, embora compreendam o significado da palavra impulsividade, muitas vezes os pais não reconhecem a sua ocorrência no filho com TDAH.
Queixam-se de que a criança responde antes que terminem a pergunta, age ou fala por impulso e só depois pensa o que fez, é atirado, agressivo, impaciente, irritado e explosivo.
Todas estas queixas referem-se diretamente à impulsividade, presente com muita freqüência na criança, no adolescente e no adulto com TDAH.
A maior freqüência de divórcio em adultos com TDAH, as dificuldades de relacionamento social, a maior ocorrência de acidentes de trânsito por desrespeito à sinalização e excesso de velocidade em jovens com este transtorno, todas estas manifestações, na sua totalidade ou em parte, derivam da impulsividade.

Vamos parar e pensar?
Se o TDAH é um transtorno neurobiológico, uma disfunção química cerebral, então não se trata de um defeito de personalidade ou de caráter, nem é conseqüência de má educação?
Exatamente, muito menos uma forma de ser da criança ou do adulto portador.
Sendo assim também é correto inferirmos que alterações funcionais em determinadas áreas cerebrais podem provocar anormalidades comportamentais?

Texto extraído do livro Levados da Breca Dr. Marco Antonio Arruda. Disponível em:

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